개인정보 유출등 신고서
기관명
유출등이 된 개인정보 항목 및 규모
유출등이 된 시점과 그 경위
유출등 피해 최소화를 위해 정보주체가 할 수 있는 방법 등
개인정보처리자의 대응 조치 및 피해 구제절차
정보주체에게 피해가 발생한 경우 신고 등을 접수할 수 있는 담당부서 및 연락처
유출등 신고 담당자		성명		부서	직위		연락처
	개인정보 보호책임자
	담당자
유출등 신고 접수기관	기관명		담당자명			연락처